Cambiare l’ordine delle cure può migliorare le prospettive di alcuni pazienti con melanoma. Christian Blank, primo firmatario dello studio internazionale NADINA, spiega a Oncolife perché l’immunoterapia prima dell’intervento sta modificando il trattamento della malattia in stadio III.

Quando un melanoma è operabile, bisogna necessariamente asportarlo subito? Per molto tempo, la chirurgia è stata il primo passo, seguita, quando indicato, da trattamenti per ridurre il rischio che la malattia si ripresenti.

Oggi, per alcuni pazienti, questa sequenza può cambiare. L’immunoterapia può essere somministrata prima dell’intervento, quando il tumore è ancora presente. Non è soltanto una questione di tempi: significa offrire al sistema immunitario la possibilità di riconoscere e attaccare le cellule tumorali mentre il tumore è ancora nell’organismo.

A dimostrare il valore di questa strategia è stato lo studio internazionale NADINA, pubblicato sul New England Journal of Medicine, di cui Christian Blank è primo firmatario. Lo abbiamo intervistato per capire che cosa cambia concretamente per i pazienti.

Perché l’immunoterapia prima della chirurgia?

Lo studio NADINA ha coinvolto 423 pazienti con melanoma operabile in stadio III e metastasi clinicamente rilevabili, confrontando due strategie: chirurgia seguita da immunoterapia oppure due cicli di immunoterapia con ipilimumab e nivolumab prima dell’intervento, seguiti dalla chirurgia.

I risultati hanno mostrato un vantaggio significativo per i pazienti trattati prima dell’operazione. A un anno, l’83,7% non aveva avuto progressione della malattia, recidiva o decesso, rispetto al 57,2% del gruppo trattato con la strategia tradizionale.

Queste percentuali non indicano la probabilità di guarigione, ma mostrano che l’ordine delle cure può incidere sull’andamento della malattia.

Blank spiega un aspetto fondamentale: il tumore ancora presente può aiutare il sistema immunitario a riconoscere meglio il bersaglio. È il principio dell’immunoterapia neoadiuvante, che sta cambiando il modo di affrontare alcuni melanomi.

La risposta del tumore può guidare le cure successive

La novità non riguarda soltanto ciò che accade prima dell’intervento.

Dopo la chirurgia, analizzando il tessuto asportato, i medici possono verificare quanto il tumore abbia risposto all’immunoterapia.

Nello studio NADINA, i pazienti nei quali, dopo il trattamento, rimaneva non più del 10% di cellule tumorali vitali nel tessuto asportato non ricevevano ulteriori terapie oncologiche dopo l’intervento.

Per chi aveva ottenuto una risposta meno favorevole, invece, il percorso proseguiva con trattamenti aggiuntivi, scelti anche in base alle caratteristiche del melanoma.

È un cambiamento importante: la risposta effettiva del tumore diventa un elemento per decidere come continuare, evitando in alcuni pazienti terapie ulteriori che potrebbero non essere necessarie.

Non è una strategia adatta a tutti

Blank richiama l’attenzione su una distinzione essenziale: l’immunoterapia prima della chirurgia non è indicata per tutti i melanomi.

Lo studio riguarda pazienti con melanoma in stadio III e malattia clinicamente rilevabile, per esempio in presenza di metastasi linfonodali identificabili agli esami. È una situazione diversa da quella in cui cellule tumorali vengono scoperte soltanto attraverso l’esame microscopico del linfonodo sentinella.

Anche le condizioni generali della persona e il rischio di effetti collaterali devono essere valutati attentamente.

La combinazione di ipilimumab e nivolumab può infatti provocare reazioni immunitarie importanti, talvolta con conseguenze durature. Per questo la scelta deve essere condivisa con un’équipe esperta, valutando benefici e rischi per il singolo paziente.

Il tempo conta, ma anche l’organizzazione

L’immunoterapia neoadiuvante richiede un coordinamento particolarmente stretto tra oncologi, chirurghi, radiologi e patologi.

È un aspetto sul quale Blank insiste: non basta avere a disposizione una terapia efficace, bisogna anche costruire un percorso che permetta al paziente di accedervi nei tempi appropriati.

All’Istituto Europeo di Oncologia di Milano è stato organizzato un percorso rapido, o fast track, dedicato a questi pazienti. Secondo i dati illustrati da Blank nell’intervista, il tempo medio tra il primo contatto e l’avvio dell’immunoterapia è di 9,4 giorni.

Un risultato che mostra quanto l’organizzazione dell’assistenza possa diventare parte integrante dell’innovazione terapeutica.

La domanda da fare prima dell’intervento

La ricerca continua a cercare strumenti per prevedere quali pazienti risponderanno meglio e per rendere i trattamenti sempre più personalizzati.

Ma il messaggio più immediato dell’intervista riguarda chi oggi deve affrontare una decisione terapeutica.

Christian Blank invita i pazienti con melanoma in stadio III a discutere con il proprio chirurgo la possibilità di una valutazione oncologica prima dell’intervento, per capire se l’immunoterapia neoadiuvante possa essere indicata nel loro caso.

Non significa rinviare autonomamente un’operazione, ma assicurarsi che il proprio percorso venga valutato da un’équipe esperta, per conoscere tutte le possibilità terapeutiche appropriate.

Perché, in alcuni casi, non è soltanto la scelta della cura a fare la differenza. È anche il momento in cui viene somministrata.

Riferimento scientifico

Blank C.U. et al. Neoadjuvant Nivolumab and Ipilimumab in Resectable Stage III Melanoma. New England Journal of Medicine, 2024; 391:1696–1708. DOI: 10.1056/NEJMoa2402604.