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Effetto placebo o nocebo: la potenza della mente e il delicato ruolo dell’oncologo nella comunicazione col proprio paziente

Due recenti studi sperimentali di neuroimaging hanno evidenziato il diverso effetto, a livello cerebrale, di una buona o di una cattiva comunicazione del medico, e degli oncologi in particolare, sull’esito della terapia nei propri pazienti.

I  concetti di placebo e nocebo

Il placebo è una sostanza priva di principi attivi specifici, ma che viene somministrata come se avesse veramente proprietà curative o farmacologiche. Lo stato di salute del paziente che ha accesso a tale trattamento può migliorare, a condizione che il paziente stesso riponga piena fiducia in tale sostanza o terapia.

Nocebo è un termine, contrario di placebo, utilizzato per etichettare le reazioni negative o indesiderate che un soggetto manifesta a seguito della somministrazione di un “finto farmaco” completamente inerte (soluzione fisiologica, pillola di zucchero, …) come nel placebo, ma da esso percepito nocivo. Le reazioni negative non sono quindi generate chimicamente, ma sono interamente dovute al pessimismo e alle aspettative negative riguardo agli effetti del “finto farmaco”. La paura che un sintomo possa insorgere ne favorisce proprio la comparsa: il risultato di tale auto-suggestione è denominato “effetto nocebo”. L’esistenza dell’effetto nocebo pone anche un problema riguardo ai modi in cui il medico, che dovrebbe essere anche un fine psicologo  dispensatore di positiva serenità, adempie agli obblighi di informazione nei confronti del paziente.

 

Gli studi di neuroscienze sugli effetti placebo / nocebo

Fin dai tempi di Ippocrate si è data una grande importanza alla relazione medico-paziente e a quanto le parole del medico possano essere fondamentali per il buon esito di una terapia. Una buona e positiva relazione terapeutica può essere messa in corrispondenza a quello che viene chiamato “effetto placebo”, mentre al contrario una cattiva relazione terapeutica viene associata a quello che viene chiamato “effetto nocebo”.

Le neuroscienze ci permettono oggi di capire come reagisce il cervello nei due casi. Studiando coi metodi di neuroimaging (Risonanza Magnetica Nucleare – RMN, Tomografia Assiale Computerizzata – TAC e Tomografia ad Emissione di Positroni – PET) quello che succede nel cervello dei pazienti, si scopre, infatti, una cosa sorprendente: credere in una terapia e aspettarsi da essa un beneficio, attiva gli stessi meccanismi biochimici messi in azione dai farmaci specifici per quella certa patologia. Un po’ come quando, dopo una  giornata particolarmente stressante,  se riceviamo una notizia positiva inaspettata  (un messaggio piacevole o una telefonata da una persona cara), ci torna subito in pieno quell’energia esplosiva che cancella completamente la stanchezza e lo stato di affaticamento accumulati fino al momento prima.

Lo affermano gli autori dello studio sperimentaleFunctional imaging of reinforcement effects”, promossa dalla Fondazione Gianncarlo Quarta Onlus in collaborazione con l’Università degli Studi di Padova e il Padova Neuroscience Center (PNC), che hanno misurato gli effetti a livello cerebrale di una buona o di una cattiva comunicazione nel rapporto terapeutico. Si tratta della seconda fase di uno studio di neuroimaging in risonanza magnetica funzionale, finalizzata a verificare l’influenza, sulla fisiologia del cervello, da parte della comunicazione verbale. Nel primo studio, etichettato “Fiore 1”, si è analizzato come il cervello rispondesse ad una relazione medico-paziente ottimale, positiva, ansiolitica mentre nel secondo studio, nominato “Fiore 2”, si è evidenziato cosa possa succedere a livello neuronale quando la comunicazione medico-paziente non funziona in quanto particolarmente negativa e quindi ansiogena.

 

Placebo, il meccanismo alla base

Dall’indagine è emerso che il solo aspettarsi un miglioramento clinico, sommato all’interazione empatica col proprio medico di fiducia, accende delle regioni cerebrali, le quali sono esattamene le stesse attivate dai farmaci. L’effetto placebo, dunque, è semplicemente un modello che serve per farci capire come le parole e gli atteggiamenti possano avere un effetto positivo e riescano in qualche modo a modulare, attenuando determinati sintomi come il dolore o l’ansia, allo stesso modo i sistemi endogeni del cervello vengono attivati in determinate circostanze. Vi sono diverse vie biochimiche recettoriali che influiscono sull’attività neuronale in ben precise regioni cerebrali, le quali possono essere modificate sia dai farmaci che dal placebo con lo stesso identico meccanismo.

Tra queste vie biochimiche se ne prendono a modello tre:

  1. Il sistema oppioide con i recettori MU, a cui si legano morfina e cannabinoidi;
  2. la via dell’enzima ciclossigenasi, che è il bersaglio dei farmaci antinfiammatori non steroidei (Fans);
  3. la via dei recettori della dopamina, che entrano in gioco nel paziente parkinsoniano.

 

Un placebo somministrato a pazienti col morbo di Parkinson aumenta la dopamina in una zona del cervello e riduce l’attività di alcuni neuroni, lo stesso risultato che si può ottenere ricorrendo ai farmaci come il levodopa. I recettori della dopamina nella malattia di Parkinson sono responsabili dei disordini del movimento. I farmaci  dopaminergici si legano ai recettori   della dopamina, così come le suggestioni verbali positive migliorano la performance e possono provocare un aumento della dopamina extracellulare del 200%, un aumento enorme che corrisponde a una dose piena di anfetamina.

 

L’aspettativa

L’aspettativa si può definire come l’effetto generato da un “finto farmaco” unito al contesto psicosociale formato da parole, la vista e l’odore del farmaco, dall’essere toccato da apparecchiature elettromedicali e così via. Sono tutti stimoli sensoriali e sociali che dicono al paziente che è in uno stato di terapia e quindi di aspettativa positiva  ed è questa a giocare un ruolo fondamentale nelle reazioni fisiologiche. Tutti questi rituali attivano le stesse vie biochimiche dei farmaci che vengono somministrati nella vita quotidiana, come ad esempio i recettori CB1 che sono attivati dai cannabinoidi, o i recettori MU che sono attivati dalla morfina, oppure l’enzima ciclossigenasi che è inibito dall’acido acetilsalicilico e dai Fans. Le suggestioni verbali positive  mettono quindi il paziente in uno stato di forte aspettativa con una concomitante potente azione di attenuazione dell’ansia e dello stress.

 

Il legame con la parola

Abbiamo visto quindi che parole e farmaci hanno le stesse vie di attivazione. Per secoli si è utilizzata infatti la parola e il rituale come mezzo di suggestione e guarigione, pensiamo ai pranoterapeuti e agli stregoni  che attivano inconsapevolmente le stesse vie neurologiche e biochimiche che negli ultimi cento anni si sono cominciate ad attivare anche con i farmaci chimici. Da qui l’importanza di unire la parola e il rituale sanitario alla somministrazione del farmaco, al fine di portare ad una guarigione o al miglioramento di un certo sintomo. Nel caso del dolore, che è insieme al Parkinson il sintomo più studiato dalle neuroscienze, si ottengono, attraverso il cosiddetto effetto placebo, un risultato soggettivo, ovvero la sensazione della diminuzione del dolore da parte della persona trattata, e contemporaneamente un risultato oggettivo cioè la riduzione delle aree cerebrali interessate, visionate in neuroimaging, le quali vengono infatti disattivate o completamente inibite. Il sistema di controllo discendente del dolore è attivato dalle parole del medico,  che così alimentano le aspettative positive nel paziente. Questo controllo discendente può utilizzare il sistema MU oppioide, utilizzato anche dai narcotici, o può incanalarsi nel sistema dei recettoriCB1, specifico dei cannabinoidi.

Dalla sperimentazione di neuroimaging si è constatato che la durata dell’effetto di un placebo è però più breve di quello legato al farmaco.

Da questi studi derivano almeno due importanti implicazioni cliniche:

  • La relazione medico-paziente è cruciale per l’efficacia di una terapia: questa interazione unica, dove il paziente crede, spera e ha fiducia, va quindi potenziata al massimo;
  • occorrono dei protocolli che abbinino farmaci a placebo, al fine di ridurre l’assunzione di alcuni medicinali con effetti collaterali potenzialmente tossici.

 

In molte situazioni, quali il dolore e il morbo di Parkinson, il miglioramento è clinico, cioè i sintomi si riducono realmente. Tuttavia, è bene precisare che, per esempio nel morbo di Parkinson, la degerazione neuronale non viene arrestata dal placebo, il quale agisce solo sui sintomi. Analogamente, mentre il dolore da cancro può essere notevolmente ridotto da  un trattamento placebo, il tumore in sé continua la sua progressione e quindi va seguita contemporaneamente una cura farmacologica e di oncologia integrata.

 

L’effetto nocebo

Dobbiamo ora evidenziare l’effetto opposto a  quello placebo, l’effetto nocebo, cioè come parole negative e  inadeguate del medico possano provocare dolore a livello cerebrale e far quindi peggiorare una patologia. La parola è una forma di energia vibrante che entra al pari di una sferzata nello schema corporeo di chi sta di fronte al medico. I pazienti lo sperimentano talvolta sulla loro pelle: le parole del medico possono essere frecce aguzze in grado di ferire e in quest’ultimo caso fanno molto male, generando dolore fisico. La prova è nel cervello, come dimostra lo studio “Fiore 2”. In generale, potremo dire che l’effetto nocebo riconosce cause contrarie a quelle che determinano l’effetto placebo. Dipende, quindi, soprattutto da scarsa fiducia del paziente nei confronti della cura che gli viene prescritta (la quale dipende in larga misura dalla scarsa fiducia in colui che gliela prescrive) o  dal condizionamento legato a precedenti esperienze negative o alla lettura del bugiardino dei farmaci che molte volte suggestionano e condizionano eccessivamente il paziente. In pratica si dà lo stesso placebo, ma con aspettative negative e questo genera un effetto di aumentata sensibilità al dolore (iperalgesia). Da qui emerge ancora una volta la necessità che tra medico e paziente si instauri un rapporto di reciproca conoscenza, fiducia e collaborazione, con pieno rispetto delle esigenze di entrambi. La diagnosi negativa gioca un ruolo fondamentale: il dolore dopo una diagnosi negativa può aumentare notevolmente (iperalgesia da nocebo). Se diciamo a un soggetto che il suo dolore aumenterà si crea un’ansia anticipatoria che attiva i lobi cerebrali prefrontali, con rilascio di una molecola, la  colecistochinina o CCK, un neuropeptide che facilita la percezione nocicettiva e di conseguenza il dolore aumenta.

 

Il rapporto con il medico

È necessario, dunque, istruire molto bene le nuove generazioni mediche a rivalutare il rapporto medico-paziente, l’uso corretto della parola e l’uso efficace della semeiotica (anamnesi, auscoltazione, palpazione, etc.), tutti elementi spesso trascurati in favore di analisi cliniche e indagini strumentali che, se pur necessarie, svuotano il rapporto empatico che deve sempre crearsi tra medico e paziente per il successo della terapia. Tutte le tecniche di medicina e oncologia integrata, in primis l’omeopatia, danno massima importanza alla relazione col paziente e all’anamnesi dettagliata per la determinazione del rimedio. L’essere umano non è una macchina che va dal medico per fare un tagliando attaccato a un pc e a una centralina che ne registra gli eventuali guasti, è qualcosa di molto di più, è un essere spirituale con un suo complesso mondo interiore che va rispettato e con cui il medico ha il dovere di confrontarsi, da uomo a uomo prima ancora che da specialista a persona bisognosa di cure.

 

Fonti:

https://www.aisd.it/notizie/1907-effetto-placebo-e-nocebo-l-importanza-delle-aspettative-terapeutiche-e-dell-interazione-medico-paziente-per-i-risultati-del-trattamento

https://rewriters.it/leffetto-placebo-e-nocebo-della-relazione-terapeutica-unindagine-sperimentale/

https://www.fondazionegiancarloquarta.it/wp-content/uploads/2019/04/Atti-del-Convegno_DEF.pdf

https://www.medicinaintegratanews.it

 

Credit photo: https://www.myamericannurse.com/placebo-nocebo-and-nursing-care/

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